Approach to visual loss

 

คำพูดว่าตาเป็นหน้าต่างของหัวใจคงถูกบัญญัติโดย Cardiologist เป็นแน่แท้ แต่หากว่ากันด้วยความจริงแล้วในนามของ Neurologist ตาเป็นหน้าต่างของสมองต่างหาก แล้วค่อยไปมีผลต่อกระบวนการเกี่ยวกับความจำ พฤติกรรม และ autonomic function แล้วค่อยไปมีผลต่อ cardiovascular system อีกต่อหนึ่ง  การที่คนอื่นมองเราก็จะสามารถอ่านความนึกคิดเราได้ ในทางกลับกัน เราก็อ่านความรู้สึกนึกคิดผู้อื่นผ่านทางสายตาได้เช่นเดียวกัน

Vision loss or visual loss เสมือนเป็นการปิดหน้าต่างของสมองทำให้ทุกข์กาย ทุกข์ใจเป็นอย่างยิ่ง

วิธีการ approach ในผู้ป่วยที่มาพบแพทย์ด้วยเรื่อง visual loss ต้องอาศัยกระบวนการซักประวัติ การตรวจร่างกายรวมถึงเครื่องมือในการตรวจทางจักษุ และการประสานงานระหว่างหมอตา(หรือหากใครมืแฟนเป็นหมอตาก็ง่ายขึ้น) ซึ่งchapter นี้เรามาเรียนรู้เรืองการวินิจฉัยผู้ป่วยที่มาด้วยvisual loss in neurologist perspective กัน 

 

การ approach visual loss ต้องทำเป็นขั้นตอนดังต่อไปนี้


  1. Visual loss mimicker: ก่อนอื่นต้องแยกภาวะที่ผู้ป่วยมา complaint ด้วยอาการมองเป็นไม่ชัดแต่จริง ๆเป็นการมองเป็นภาพซ้อนต่างหาก การที่ตามองเป็นภาพซ้อนอาจทำให้เกิด eye strain ได้เมื่อผู้ป่วยพยายามเพ่งเพื่อให้ตามองเป็นภาพเดียว นอกจากนี้ผู้ป่่วยบางรายอาจเข้าใจว่าการมองเห็นภาพซ้อนเป็นอาการมองเห็นไม่ชัดได้
  2. Does the patient need Neurologist or Opthalmologist? ไม่มีใครเชี่ยวซาญทุกอย่าง the diseases of opthalmologist are the disorder of eye ball, vitreus disease, retina, etc. The disorders of neurologist are eye muscle and NMJ, cranial nerve, CNS of visual pathway. 
  3. Approach by pattern: จากหลักการวินิจฉัยทางประสาทวิทยา ที่ว่าต้อง localized ตำแหน่งของ lesionก่อน จากนั้นจึงหาว่า causes ของความผิดปกตินั้นเกิดจากอะไร  การapproach เรื่อง visual loss ก็เช่นเดียวกัน โดยจะแบ่งตำแหน่งของ lesionเป็น2 ตำแหน่งใหญ่ ๆได้แก่ anterior visual pathway และ posterior visual pathway

  • Posterior visual pathway: ตั้งแต่  LGB(lateral geniculate body, optic radiation, occipital lobe)
  • Anterior visual pathway: ยังแบ่งเป็นตำแหน่งย่อย ๆได้เป็น prechiasmatic lesion(retina, optic nerve, chiasmatic lesion(optic chiasm) and postchiasmatic lesion(optic tract)

 

                        Hot keys use to localized the lesion : 

Pattern of visual field loss และ Uni- or Bilateral involvement

     เนื่องจากการวิวัฒนาการได้สร้างให้มนุษย์มีความสามารถในการมองเห็นได้เป็นสามมิติ ดังนั้นจึงมีการพัฒนาให้ 2 ตาของมนุษย์มีการรับภาพที่มีความซับซ้อนและมี tract ที่มีการ cross กันไปสู่สมอง 2 ซีก ดังนั้นหากมีความผิดปกติหลังจากที่มีการ cross กันของ  optic nerve ที่บริเวณ optic chiasmแล้ว จะเกิดความผิดปกติของการรับภาพของ visual field ทั้ง 2 ข้างและในทางตรงกันข้าม หากเกิดความผิดปกติในการมองเป็นเพียงตาเดียวให้นึกไว้ก่อนว่าอาจเป็น ความผิดปกติของ opthalmologic condition or optic nerve lesion
     การเดินทางของ fiber ที่นำข้อมูลที่รับมาจาก retina ไปสู่สมองมีลักษณะการเรียงตัวที่ต่างกันไปในแต่ละตำแหน่ง ดังนั้นเราจึงใช้ความผิดปกติของ visual field มา localized lesion ได้ 

การอ่าน visual field

การ describe visual field มีความสำคัญเพื่อให้มีการสื่อสารที่ตรงกัน โดยต้องทำความเข้าใจศัพท์ที่ใช้ในการบรรยาย visual field ให้ดีเสียก่อน
1) การบรรยายให้เสมือนfield นั้น ๆเป็นfield ที่ผู้ป่วยได้มองออกไป(ไม่ใช่ field ของ retina)
2) เริ่มต้นด้วยการบรรยายว่าเป็น mono-(เป็น 1 ตา), หรือ เป็น bi-(2 ตา) 
3) ถ้าเป็นทั้ง 2 ข้างให้บอกว่าทั้ง2 ข้างนั้นเหมือนกันหรือไม่ ถ้าเหมือนใช้ homonymous, ถ้าไม่เหมือนใช้ non homonymous
4) บรรยายว่า field ที่ loss ไปนั้นอยู่ที่ temporal side or nasal side 
5) congruous or incongruous ให้บอกว่าทั้ง2 ข้างที่เป็น field นั้นมีความเหมือนกันอย่างสมำ่เสมอหรือไม่
6) บอกว่า field  นั้น เป็น hemi-(ครื่งหนี่ง) หรือ เป็น quadran-(เป็น 1/4 ส่วน)
7) ลงท้ายด้วย-anopia เป็นการบอกว่า visual loss
Pupillary reflex
การตอบสนองของม่านตามีประโยชน์ในการ localized lesion เนื่องจาก pathway ของ pupillary reflex มีการเดินทางที่ผ่านจาก จอประสาทตา, optic nerve, cross at optic chiasm ไป optic tract ผ่านไปยัง LG nucleus ผ่านไป synape ที่ pretectal nucleus แล้ว cross ไป synape กับ EW nucleus ผ่าน red nucleus แล้ว ออกไปกับ CN III
ดังนั้นเห็นว่าpupillary reflex มีส่วนที่share pathway กับ anterior visual pathway มาก

Conclusion: Elements can be used to localized the lesion. REMEMBER

1) Visual field
2) Uni- or Bilateral
3) Pupillary reflex
4) Signs of cerebral hemispheric involvement

To find the causes of lesion

การหาสาเหตุของ lesionนั้นอาศัยองค์ประกอบดังนี้

1) time course onset ได้แบ่งเป็น acute VS chronic, transient VS static VS progressive

2) unilateral VS bilateral eyes

Advertisements

ใส่ความเห็น

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Connecting to %s

%d bloggers like this: