How to think like neurologist?

Lecture series งาน Tutorial resident ในวันที่ 30/6/52

httpv://www.youtube.com/watch?v=X5NeU7OLR9w

httpv://www.youtube.com/watch?v=0U3dhYhtBwY

Advertisements

NCV & EMG: Informative video

การเรียนรู้เรื่องกระบวนการตรวจ NCV and EMG ถือว่ามีประโยชน์ในการส่งผู้ป่วยเพื่อการตรวจ electrodiagnostic study มาก ๆครับ

httpv://www.youtube.com/watch?v=k0uSpYd_Ics&NR=1

Neuro activity: WCN

3 Aw Wcn Prelim Final 090415 Final

Case#4: มือปวดและบวม

ผู้ป่วยชายอายุ 75 ปี อาชีพ –

สวัสดีครับคุณลุง มีอาการอย่างไรหรือครับ

สวัสดีครับหมอ ช่วยลุงด้วยครับคุณหมอ ลุงมีอาการปวดมือมาก ๆเลยครับ ไปหาหมอที่คลีนิคก็ไม่หาย มันปวดบวมแดง อุ่น ๆมาเป็นอาทิตย์แล้ว ไปที่คลีนิค หมอบอกว่าสงสัยเป็นเนื้อเยื่ออักเสบครับ ได้นอนรพ. รักษาด้วยยาแก้อักเสบเข้าทางหลอดเลือด อาการยังไม่ดีขึ้นเลย เลยมาหาหมอเนืี่ยหละครับ

มันมีอาการปวดอย่างไรหรือครับ

มันปวดร้อน ๆเหมือนไฟลนหนะครับ แสบ ๆ ผิวมันตึง ๆนิ่ม ๆยังไงก็ไม่รู้ครับ

ผู้ป่วยรายนี้ผมมือของลุงแก บวม ๆแดง ๆมาตั้งแต่เดินเข้ามาแล้ว เห็นดังภาพครับ

Question: จงบรรยายลักษณะที่ตรวจพบและให้การวินิจฉัย

Case#3: มือมัน พืบพับ พืบพับ

ผู้ป่วยอายุ 58 ปี มีอาการรู้สึกว่าทำงานไม่ได้เนื่องจากมีอาการหยิบของไม่ถนัด เดินไม่ได้มา 3 สัปดาห์ก่อนมารพ.

เมื่อให้ผู้ป่วยยกมือขึ้น พบอาการดังรูป

httpv://www.youtube.com/watch?v=cmWQlZ5tP4E

Question: จงบรรยายอาการเคลื่อนไหวผิดปกติที่ตรวจพบ

Case#2: ผมล้วงกระเป๋าแล้วมันชาน่องครับ

ผู้ป่วยชายไทยคู่(เอก เป็นนามสมมุติ) อายุ 42 ปี อาชีพ ค้าขาย

ในเช้าวันที่อากาศร้อนจัด เอกสะดุ้งตื่นตอนสาย เนื่องจากเมื่อคืนดื่มหนักไปหน่อย ตื่นเช้ายังไม่สร่างเมาดี เอกรู้สึกชาที่ขาด้านข้างขวาเล็กน้อย อืม สงสัยเมื่อคืนดื่มหนักไปหน่อยเลยทับาตัวเองเข้า เอกไม่สนใจอาการชาคิดว่าอาการคงหายไปเอง

2 วันต่อมา อาการชายังคงเป็นอยู่ จริง ๆแล้วอาการชาที่เป็นก้อไม่ได้ทำให้การดำเนินชีวิตเปลี่ยนไปสักเท่าไหร่ เพียงแต่ว่าเอกเป็นชายที่ชอบล้วงกระเป๋า ดังนั้นทุก ๆครั้งที่ล้วงกระเป๋า ขาข้างขวาของเอกจะไม่รู้สึกถึงมือที่ได้ล้วงไปแล้ว ด้วยความกังวล จึงไปพบแพทย์ที่ รพ.

แพทย์ได้ตรวจร่างกายพบว่า ต้นขาด้านข้างของเอก ไม่สามารถรับรู้ถึงความรู้สึกความคมของไม้จิ้มฟันที่ทิ่มลงไปได้ ดังรูป

ดูตามรอยที่กากบบาทที่โคนขาด้านขวาคือ area ที่เอกสูญเสียความรู้สึกเจ็บ

Question: จงให้การวินิจฉัยอาการชาดังกล่าว และบอกสาเหตุของอาการดังกล่าว

Visual hallucination in Clinical Practice

 <?php TA_content_jump(‘<p>’,'</p>’, 2, 3, 0, False, ”, ”); ?>

คุณเคยเจอผู้ป่วยที่มาด้วย Visual hallucination หรือเปล่า? แพทย์ส่วนใหญ่มักเข้าใจว่า ผู้ป่วยที่มาพบแพทย์ด้วย visual hallucination เป็น psychosis หรือ delirium ซึ่งเป็นภาวะทางจิตเวช แต่คำถามคือมีภาวะอื่น ๆที่เป็นไปได้อีกหรือไม่ เช่น ภาวะทาง medical condition หรือ neurological condition

คำว่า Hallucination คือ การรับรู้สิ่งของหรือความรู้สึกทางประสาทสัมผัสต่าง ๆโดยที่ไม่ได้มีสิ่งกระตุ้นนั้นจริง ๆ ภาวะ visual hallucination ก็คือการที่มองเห็นโดยที่ไม่มี object นั้น ๆซึ่งส่วนใหญ่แพทย์มักคิดว่าเป็น ภาวะทางจิตเวชแต่จริง ๆแล้ว visual hallucination สามารถเป็นได้หลายระบบของความผิดปกติ ได้แก่ psychiatric condition, neurological condition and opthalmological condition

หากแบ่ง สาเหตุของ visual hallucination ตาม mechanism ของการเกิดแล้วสามารถแบ่งได้เป็นกลุ่ม ๆดังนี้

 

  1. psychophysiologic (i.e., as a disturbance of brain structure), 
  2. psychobiochemical (as a disturbance of neurotransmitters)
  3. psychodynamic (as an emergence of the unconscious into consciousness). 

 

Visual hallucinations สามารถเกิดได้จากทั้ง 3 processes, หรือเกิดร่วม ๆกันได้ทั้ง 3 process 

ในที่นี้จะกล่าวถึงสาเหตุที่พบได้บ่อยของ visual hallucination

 

  • Psychosis(schizophrenia/schizoaffective disorder)

visual hallucination เป็น criteria หนึ่งของการวินิจฉัย Psychosis ร่วมกับอาการทาง Psychosis อื่นๆ แต่กระนั้น visual hallucination สามารถพบร่วมกับอาการความผิดปกติทางจิตเวชอื่น ๆได้เช่น Major depressive disorder and Bipolar disorder) 

สักษณะของ visual hallucination in psychosis ได้แก่ vivid scenes(ผมเรียกว่า เห็นกันจะ ๆ เห็นกัน เนื้อ ๆหนัง ๆ) เป็นเรื่องเป็นราว และมี reaction ต่อ visual hallucination นั้น ๆ ได้แก่ fear, pleasure บางคร้ังเกิดร่วมกับ hallucination ชนิด อื่น ๆได้ เช่น auditory hallucination, tactile hallucination เป็นต้น

  • Delirium

เป็น syndrome ที่ involve acute disturbance of consciousness ร่วมกับอาการดังต่อไปนี้ การเสีย attention(attention deficit), fluctuation of consciousness and clouding of consciousness

  • Dementia

Dementia สามารถเกิด visual hallucination ได้หลายโรค ที่พบได้บ่อยได้แก่ 

Dementia with Lewy bodies(DLB) มีลักษณะ dementia, fluctuation of consciousness and visual hallucination , parkinsonism features

Alzheimer’s disease เป็นสักษณะ progressive memory loss ในระยะหลังมีอาการ ทางจิตเวชร่วมด้วยได้

  • Charles Bonnet syndrome

คือกลุ่มอาการที่เกิด visual hallucination ในผู้ป่วยที่มี visual impairment of any causes

ลักษณะของ visual hallucination จะมีรายละเอียดชัดเจน โดยผู้ป่วยที่มีอาการจะไม่ทราบว่าสิ่งที่ตนเองเห็นนั้นเป็น hallucination ลักษณะเด่นคือผู้ป่วยจะมี insight ขณะที่มีอาการดีมาก 

  • Anton’s syndrome

เป็น สภาพที่ผู้ป่วยมี cortical blindness แต่ยังคิดว่าตนเองมองเห็นทั้งๆ ที่มองไม่เห็นแล้ว โดยอาการนี้เกิดร่วมกับ anosognosia and confabulation

สาเหตุของ Anton’s syndrome ได้แก่ infarction of visual cortex(Broadmann’s area 17) ซึ่งเป็นส่วนที่ควบคุม visual association cortex

  • Seizures

มัก simple, brief and เหมือนกัน ในการเกิดแต่ละครั้ง เช่นการเห็น brightly color spot หรือ flash เป็นต้น

  • Migraines

มักเป็นลักษณะ visual aura เช่น เห็น เป็นแสง ๆกระจายตาม visual field เนื่องจากเกิด cortical spreading depression กระจายจาก occipital lobe

ในบางรายอาจมีการมองเห็นที่ผิดปกติเป็นแบบผิดเบี้ยว ผิดสัดส่วนไป เรียกการเห็นผิดสัดส่วนนี้ว่า “Alice in the wonderland syndrome(AIWS)” ซึ่งเหมือนชื่อหนังแฟนตาซีที่มีการเห็นรูปทรงประหลาดบิดเบี้ยว

  • Peduncular hallucinosis

เกิดเนื่องจาก lesion of midbrain เชื่อกันว่าเกิดจากการ involve ที่ reticular formation ของ midbrain โดยสาเหตุที่พบได้บ่อยได้แก่ midbrain infarction, brain herniation

visual hallucination มีลักษณะเป็น colorful, vivid scene โดยผู้ป่วยมักรู้ตัวว่่ามีภาพหลอนเกิดอยู่กับตัวผู้ป่วย

  • Sleep disturbances

sleep disturbance ที่เกิด hallucination ได้แก่ Hypnagogic hallucinosis ซึ่งเป็นได้ทั้ง visual or auditory hallucination เกิดขึ้นในขณะตื่นอยู่  ลักษณะมักเป็นคล้ายความฝันและอาจเป็นเหตุการณ์ที่ไม่เหมือนจริงมักเกิดร่วมกับ narcolepsy

  • Drug effects

ได้แก่ LSD, atropine, dopamine agonist

  • Tumors

ได้แก่ tumor ที่ lie along หรือ compress optic pathway ลักษณะเป็น vivid scene ส่วนหนึ่ง related with seizure activity

ดังนั้นสิ่งที่เราควรคำนึงเมื่อได้เจอผู้ป่วยที่เป็น visual hallucination ได้แก่ 

มีอาการที่บ่งชี้ถึง psychiatric symptom อื่น ๆหรือไม่

มี attention ดีหรือไม่

มีอาการของ Neurodegenerative disease อื่นๆ ร่วมด้วยหรือไม่ เช่น Parkinsonism, AD

ทานยาอะไรมาก่อนหรือไม่

มี visual loss หรือไม่

มี vascular risk factor หรือไม่